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La psicofarmacología en la discapacidad intelectual debe entenderse como un campo propio que requiere de formación específica y que, hoy por hoy, debe dar respues a dos cuestiones: por un lado la mayor utilización de politerapia y dosificación que se observa y, por otro, la necesidad de recursos farmacológicos para patologías exclusivas de la discapacidad intelectual. 

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Artículos

Ahmed, Z., Fraser, W., Kerr, M. P., Kiernan, C., Emerson, E., Robertson, J., ... & Thomas, J. (2000). Reducing antipsychotic medication in people with a learning disability. The British Journal of Psychiatry, 176(1), 42-46. Artículo en que se analiza la reducción de psicofármacos en 36 personas con DI que recibían tratamiento antispsicótico por trastornos de conducta sin patología psicótica frente a 20 participantes del grupo control. La retirada se realizó progresivamente a razón de un 25% mensual sobre la línea base. Al finalizar se consiguió la retirada total en un 33% y en un 19% una reducción, como mínimo, del 50%.  La retirada o reducción dio lugar a un incremento en la puntuación de la escala de discinesia (DISCUS), mayor participación en actividades y no hubo incremento en problemas de conducta respecto del grupo control. La comparación entre los que lograron reducir   o eliminar medicación y en los que hubo que reinstaurar los niveles previos mostró que importantes diferencias en las variables ecológicas: grado de restrictividad del entorno, política y formación del personal en relación a contención y aislamiento. La reinstauración de los tratamientos no se dio por  el empeoramiento de las conductas, sino por variables relativas al personal. Así el temor del personal ante una reducción de la medicación, lleva a percibir conductas ya existentes como debidas a la reducción. En realidad, pueden ser debidas a fluctuaciones normales de la persona o a un periodo de adaptación a la suspensión del tratamiento. Concluyen que estos resultados pueden mejorarse si se mejoran las condiciones ecológicas y la actitud del personal. De acuerdo con ello, y en nuestra opinión, la aproximación desde la metodología del control estadístico de procesos que permite el scatter plott de Touchette permite una aproximación más objetiva a las fluctuaciones de las conductas. Por otro lado reducciones más lentas ayudan a reducir efectos secundarios (que pueden ser falsamente interpretados como demostración de la necesidad del tratamiento) y minimizar la ansiedad del personal.

Bardají, J. P., & Torrecillas, D. C. (2013). Evolución del consumo de psicofármacos en una unidad de atención residencial para personas con discapacidad intelectual y enfermedad mental (SM-DI): 2004-2009. Siglo Cero: Revista Española sobre Discapacidad Intelectual, 44(245), 55-67.

Cachafeiro-Espino C, Vale-Martínez AM. La oxitocina en el tratamiento de los déficits sociales asociados a los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2015; 61: 421-8. Revisión de los trabajos realizados sobre el efecto de la oxitocina sobre  las alteraciones socioales en los trastornos del espectro autista. Aún observandose resultados contradictorios entre distintos trabajos el sexo, la heterogeneidad que engloba el diagnóstico TEA y los polimorfismos del gen del receptor podrían ajudar a comprender y valorar su potencial terapéutico.

Calvo, D; Pascual, J: Uso de los psicofármacos en la atención residencial de personas con diagnóstico dual (DI + TC/MM) (Evolución en el consumo de fármacos del grupo N: 2004-2009). Comunicación presentada en el I Congreso Estatal sobre Alteraciones de la Conducta. Sant Fruitós del Bages. 6/8 de mayo de 2010.

Edelsohn, G. A., Schuster, J. M., Castelnovo, K., Terhorst, L., & Parthasarathy, M. (2014). Psychotropic prescribing for persons with intellectual disabilities and other psychiatric disorders. Psychiatric Services, 65(2), 201-207. Estudio que compara un grupo de 325 personas con DI de ligera a severa (184 adultos y 141 menores) con 893 personas con patología psiquiátrica (793 adultos y 100 menores). En relación a los diagnósticos se observa para grupo DI adultos menor frecuencia de diagnóstico de depresión y esquizofrenia respecto a los adultos sin DI. Para niños el diagnóstico de autismo y trastornos de conducta es mayor y menor los de déficit de atención para el grupo DI. De acuerdo a los anterior se observa, para DI adultos, menor prescripción de antidepresivos y antipsicóticos que la población psiquiátrica sin DI. Respecto de estos últimos la tendencia parece ser la de igualarse. Benzodiazepinas y eutimizantes se muestras iguales.  Para los niños sólo se observa diferencia en mayor prescripción de eutimizantes en el grupo DI.

Grotenhermen, F. (2006). Los cannabinoides y el sistema endocannabinoide. Cannabinoids, 1(1), 10-14. Revisión del sistema endocannabinoide (endocannabinoides y receptores CB), fitocannabinoides y vías farmacológicas. El THC constituye el fitocannabinoide psicoactico más importante. Por otro lado el CBD no es psicoactivo y tiene propiedes antiinflamatorias, analgésicas, ansiolíticas y antipsicóticas. Los receptores identificados son el CB1 y CB2. El primero se haya principalmente en en SN, es el responsable de los efectos psicoactivos. Su activación inhibe la liberación de otros neurotransmisores protegiendo de la sobre-activación o sobre-inhibición. Los CB2 se ubican preferentemente en células inmunitarias, bazo y amígdalas. Los dos principales endocannabonoides son la anandamida y 2-AG. Se diferencian de otros neurotrasmosores en que se generan a demanda, en lugar de almacenarse en las neuronas. Los distintos cannabinoides tiene afinidades diferentes para ambos receptores. Así la anandamida tiene poca afinidad para CB1 y, por el contrario, menor eficacia para CB2 en comparación con CB1. Se trata de un sistema tónico, sea por liberación constante de endocannabinoides o receptores activos en estado base. Las vías farmacoterapéuticas incluyen antagonistas de los receptores (para la obesidad ya en uso y adicciones en estudio), análogos cannabinoides que no se acoplen a receptores CB1, administración conjunta de THC y CBD, diseño de agonistas CB1 que no crucen la barrera hematoencefálica. Vías alternativas buscan aumentar los niveles de endocannabinoides por inhibición del transporte o degradación. Así los bloqueadores de la hidrólisis de la anandamida reduce la ansiedad en modelos animales. Se incluye moléculas que aumentan la respuesta de los receptores CB1 por acople a los puntos alostéricos

Guzmán, F. Mecanismos de acción de los ISRS. Instituto de Psicofarmacología. En este vídeo se establecen dos  posibles mecanismos que explican los efectos antidepresivos de los ISRS y el tiempo de latencia entre incio de tratamiento y mejora. En primer lugar una regulación a la baja  de los receptores 5HT1A. En segundo lugar se hipotetiza que pueden estar actuando sobre mecanismos de plasticidad neuronal incluyendo aumento del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF).  Ello abre posibles  nuevas utilidades de tales fármacos.

Herreo, F.; Pascual, J. y Siles, I. Prevalencia de la utilización de los psicofármacos en los usuarios de Centros Ocupacionales de Barcelona. Proyecto de investigación realizado para la obtención del master en Atención Bio-Psico-Social al Disminuido. ISPA. Barcelona, 1996-97.

Ji, N. Y., & Findling, R. L. (2016). Pharmacotherapy for mental health problems in people with intellectual disability. Current opinion in psychiatry, 29(2), 103-125. Trabajo en que se revisan estudios sobre la efectividad de los psicofármacos para la DI. Se centra en estudios aleatorios con grupo control placebo.
Antipsicóticos: Es el grupo que más se prescribe. Se utiliza tanto para síntomas psicóticos como alteraciones de comportamiento. Observan evidencias de efectividad en niños. En adultos los resultados son contradictorios. Observándose incluso mejora con su interrupción.
Psicoestimulantes y otros fármacos para déficit de atención. Algunos trabajos han reportado mejoría para niños con DI y TDAH pero con tasas inferiores que en la población sin DI. En niños con síndrome de alcoholismo fetal se observo mejoría en los síntomas TDAH con metilfenidato. Para el síndrome velocardiofacial (sd 22q11.2) se observó mejora en la función cognitiva. Para niños con frágil X (FX) se observó que el metifenidato era más efectivo y seguro que la dextroanfetamina. La atomoxatina mejoró la sintomatología TDAH en niños con TEA con y sin DI. Otros trabajos han mostrado mejora con antihipertensivo (clonidina y guanfacina).
Eutimizantes y anticomiciales. Pese a su gran uso son pocos los estudios sobres estos fármacos en DI. El litio parece tener efectos sobre la agresividad y el valproato mejoraría los TC y síntomas afectivos. Para niños con FX puede ser efectivo para síntomas TDAH. Un trabajo mostró que la carbamazepina podría mejorar los TC en adultos con DI.
Antidepresivos. Los estudios son escasos y desalentadores mostrando bajas tasas de respuesta y mayores efectos adversos que en población general. Se observó empeoramiento de los TC con imipramina, independientemente de si había síntomas depresivos. La clomipramina mostró mejoría en las estereotipias pero no en autoagresiones estereotipadas. Y ello con una tasa de abandono del 30% por destacables efectos secundarios. Estudios con fluoxetina para TC (incluyendo conductas repetitivas y obsesivo-compulsivas) mostraron resultados contradictorios. Los estudios con paroxetina y citalopram para adultos con DI y síntomas depresivos mostraron mejores resultados y tolerancia.
Ansiolíticos. Pese a su amplio uso hay pocas evidencias que sustenten su uso eficacia tanto en ansiedad como en TC. Las benzodiazepinas pueden empeorar los TC en adultos con DI y, a largo plazo, desarrollar tolerancia, abstinencia y efectos cognitivos negativos. Estudios sin grupo control manifiestan mejora de los TC en adultos con DI, otros no obtienen tales resultados. Estudios fuera de indicación parecen manifestar que los beta-bloqueantes pueden ser efectivos para la auto y heteroagresividad.
Agentes glutamatérgicos y GABA. Bajo la hipótesis de un desequilibrio del sistema excitatorio - inhibitorio cerebral se han estudiado agentes glutaminérgicos y GABAergicos en síndromes genéticos que cursan con DI que no han sido exitosos. Los antagonistas mGluR5 (ampakine, mavogluranto y basimgluranto no han mostrado eficacia en FX. Moduladores de los receptores glutaminérgicos (piracetam y memantine) han mostrado resultados mixtos. No no han mostrado mejoras cognitivas en S Down (SD), pero memantine mejoró la memoria verbal en FXTAS (síndrome frágil x con temblor-ataxia). En relación a la evitación social del FX, los trabajos con arbaclofeno (agonista de los receptores Gaba-beta) no mostraron eficacia.
Agentes colinérgicos. Fármacos colinérgicos, como la acetilcolinestera y L-carnitina/L-acetilcarnitina, han sido estudiados como posibles favorecedores cognitivos en DI con resultados contradictorios. Ensayos con donazepil (inhibidor de la acetilcolinesterasa) en SD y FX no lograron diferencias con placebo. Análisis posthoc sugieren mejoras en cognición y conducta adaptativa en SD. Trabajos con l-carnitina y l-acetilcarnitina muestran mejora de los síntomas de TDAH en niños FX, pero fracasaron en Síndrome de Rett i SD.
Fármacos endocrinológicos. Una dosis única de oxitocina incremento el contacto visual en 10 varones con FX, el personas con Prader-Willi (SPW) mejoró la confianza hacia los otros, TC y tristeza. Sin embargo 8 semanas de tratamiento no dió lugar a mejoras cognitivas ni de conducta en este último grupo. Terapia con hormona del crecimiento en SPW dió lugar a mejora en conducta adaptativa y motora. Sin embargo no se observó diferencia tras 1 ó 2 años de seguimiento. La melatonina se mostró eficaz en las alteraciones de sueño en DI. Trabajos con tiroxina en neonatos con SD mostraron mejoras en el desarrollo motor y mental. Sin embargo, a largo plazo no se observó diferencia con la estimulación temprana.
Antagonistas opiaceos y otros. Los resultados con naltrexona son contradictorios. Unos muestran claros efectos y otros no encuentran diferencia con placebo en la reducción de autoagresiones o en el freno del deterioro motor del Síndrome de Rett. Complementos dietéticos como el folato o betadina no han mostrado beneficio a nivel cognitivo, adaptativo o de conducta. Para niños con FX la minociclina fué efectiva para las conductas asociadas al TDAH y la ansiedad.
Debe resaltarse la idea de los autores de que la identificación de distintos endofenotipos dentro de la DI ayudaran a dar respuestas maś concretas frente a la gran heterogeneidad genotipica y fenotípica que engloba la DI.
El artículo finaliza con 9 recomendaciones para ayudar a las decisiones clínicas en la DI.

Jiménez Cubero, M., Aguilar Noguera, V., Pol Viedma, V., Mata García, G., Crespo Valera, S., Martínez Granados, F., ... & Pol Yanguas, E. (2013). Seguimiento de las recomendaciones sobre psicofarmacología y su repercusión conductual en la discapacidad intelectual. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 33(119), 479-495. Estudio sobre el consumo de psicofármacos en una residencia para personas con discapacidad intelectual y soporte intenso y generalizado (moderada a profunda). El 53% tenía algún diagnóstico psiquiátrico y el 80% presentaba al menos un problema de conducta. El tratamiento prescrito se comparó con una guía de consenso sobre tratamiento de problemas psiquiátricos y de conducta en la discapacidad intelectual en relación a indicación, dosificación, duración y polifarmacia. Se observó que el 72% recibía algún psicofármaco. En el 86% se seguían los criterios de indicación, el 95% de duración y el 56% de polifarmacia.

Müller-Vahl,  K.  (2008).  Cannabinoides  y  esquizofrenia:  ¿dónde  está  el  Vínculo? Cannabinoids 3(4):11-15. En “Los cannabinoides y el sistema endocannabinoide”, Grotenhermen planteaba que el CBD (cannabidiol) es un componente de cannabis no psicoactivo y con propiedades antiinflamatorias, analgésicas, ansiolíticas y antipsicóticas. En este artículos podemos ampliar la relación entre sistema endocannabinoideo y la esquizofrenia y el uso del CBD para fases agudas.

Pesántez-Ríos G, Armijos-Acurio L, Jimbo-Sotomayor R, Pascual-Pascual SI, Pesántez-Cuesta G. Cannabidiol: uso en epilepsias refractarias. Rev Neurol 2017; 65: 157-60. La epilepsia es una condición neurológica de alta prevalencia en la población de personas con DI. Así en España se estima que un 1,49% de la población mayor de 18 años ha presentado crisis comiciales y un 0,58% la presenta de forma activa1. A partir de la explotación de datos realizada por nosotros del estudio SENECA2 observamos, que para las personas con DI mayores de 40 años, una  prevalencia entre el 9,12% y el 11,93% en los distintos controles. El cannabidiol (CBD) es un fitocannaboide sin efectos psicoactivo con propiedades antiinflamatorias, analgésicas, ansiolíticas y antipsicóticas. Su modo de actuación está menos establecido que el de TCH (el principal componente psicoactivo del cannabis) pero sí que es agonista de los receptores CB1. Los receptores CB1 inhiben la liberación de dopamina, GABA, serotonina, glutamato, noradrenalina y aceltilcolina. La relación entre el sistema dopaminérgico y endocannaboide estaría detrás de  su valor terapéutico antipsicótico. Por otro lado CB1 favorece la liberación de glutamato.   Trabajos experimentales han mostrado que en la epilepsia puede estar alterado el sistema endonnaboide: el proceso de epileptogénesis y las crisis recurrentes disminuyen la expresión de los receptores CB1. El CBD podría ser capaz de regular el sistema endocannabinoide modificando la actividad epileptógena y el umbral de crisis. A partir de lo anterior en este trabajo se administró cannabidol como coadyuvante en 15 personas con epilepsia refractaria. Se observó en un 40% disminución de las crisis y cambios neuropsicológicos con mejora, de menor a mayor, en el estado anímico, comportamiento, lenguaje, sueño y alimentación. Somnolencia y fatiga fueron los efectos adversos más reportados.
1. Serrano-Castro, Pedro J., et al. "Adult prevalence of epilepsy in spain: Epiberia, a population-based study." The Scientific World Journal 2015 (2015). 2. SENECA Envelliment i discapacitat Intel·lectual a Catalunya INFORME EXECUTIU. Barcelona. APPS. 2008.

Pol, E. (1999). Utilización de psicofármacos por sujetos con retraso mental [Tesis doctoral]. Universidad Miguel Hernández. Facultad de Medicina. Departamento deFarmacología. Estudio de la prevalencia de uso de psicofármacos entre los sujetos afectados de retraso mental y su relación con factores demográficos, patológicos, adaptativos y culturales.

Sheehan, R., & Hassiotis, A. (2017). Reduction or discontinuation of antipsychotics for challenging behaviour in adults with intellectual disability: a systematic review. The Lancet Psychiatry, 4(3), 238-256. La presencia de trastornos de conducta en la DI en entorno de servicios sociales o sanitarios se cifra en un 10-15%, pudiendo ser en realidad mayor. Cualquier intervención debe tener presente que hay factores biológicos, psicológicos y sociales que pueden originar la presentación y mantenimiento de tales conductas. Los TC frecuentemente persisten en aquellas personas a quienes se prescriben antipsicóticos y tienden a ser tratamientos crónicos. La utilización de antipsicóticos en TC viene justificado por una respuesta adecuada al tratamiento, baja eficacia de los tratamientos psicosociales alternativos, y el miedo de los cuidadores a los cambios de tratamiento. En este trabajo se pretende estudiar los efectos que se dan con la reducción o retirada de medicación antipsicótica cuando es usada para TC en personas con DI por medio de la revisión de la literatura existente. En relación a la consecución de la reducción o retirada observan una gran variabilidad en los estudios revisados. Así la tasa de fracaso en la retirada va del 0 al 96%. En lo que respecta a los efectos sobre los TC de la reducción/retirada se observa la dificultad en su   medición. Debe destacarse la idea de que puede darse un aumento inicial de las conductas antes de mostrar mejora. La revisión sobre los efectos sobre el movimiento manifiesta tres fenómenos. En primer lugar que la reducción o retirada de antipsicóticos puede conllevar a aparición o aumento de extrapiramidales,   que este fenómeno es menos frecuente en aquellas personas que reciben simultáneamente anticomiciales y, en tercer lugar, que tales  efectos son transitorios, revirtiéndose entre 6 y 24 meses. A este último fenómeno se le ha designado como discinesia transitoria por abstinencia. Para el sistema autónomo se observa decremento en las puntuaciones de SCOPA-AUT. En relación al peso y metabolismo se observa que en poco tiempo hay mejora en la mayoría de los parámetros. El resto podrían depender de seguimientos a más largo plazo. Si bien en los estudios no se valora el efecto sobre la salud mental si se observa mejoría en capacidades cognitivas y participación en actividades. Serían los efectos sedativos o anticolinérgicos los responsables. A nivel anecdótico, en uno de los estudios, los sujetos habían recibido diagnóstico de demencia y este fue rectificado con la retirada. En cuanto a las variables predictoras se observa que una mala respuesta previa a la reducción es de mal pronóstico. Por el contrario, las personas con bajas dosis de antipsicóticos tienen mejor respuesta. Otras variables han mostrado resultados contradictorios entre estudios. Las personas con  patologías psiquiátricas , psicótica o no, tienen más probabilidades de recaer con la retirada. El uso simultaneo de otros psicofármacos han mostrado ser una variable de buen pronóstico a la retirada de antipsicóticos, aunque no de forma consistente en todos los estudios. La existencia de un grupo de personas en los que la reducción o eliminación no sólo no mejora los TC, sino que la empeora y la observación de aparición discinesia transitoria  por abstinencia,  obligan a tener presente la probabilidad de psicosis por hipersensibilidad dopaminérgica y alteraciones colinérgicas y/o adrenérgicas. Cabría la posibilidad que estos efectos fuesen los que mantuviesen los TC. Finalmente los autores concluyen que no debe abogarse por una política generalizada de retirada, sino por una revisión caso a caso. Consideraciones: En nuestra opinión uno de los puntos que debería ser estudiado y que podría ayudar a mejorar la “medición” de los trastornos de conducta es la disparidad en la valoración de tales trastornos por parte de los instrumentos al uso y la percepción de las personas que los han de enfrentar. Así pensamos que la mera atribución al miedo a la reducción es un simplismo y que debería ser contrastado con la utilización de placebos y doble-ciego. Hipotetizamos que hay variables no medidas que justifican tal preocupación. A modo de ejemplo, podría darse el caso que los neurolépticos pudieran tener solo una afectación en la fuerza empleada y la rapidez en la ejecución de una agresión y/o una mayor facilidad en la contención verbal o física. Tan solo esto ya explicaría que diese una mayor seguridad al personal que ha de enfrentarse a estas y una valoración positiva a la medicación por su parte. 

Shoumitro Deb, Henry Kwok, Marco Bertelli, Luis Salvador-Carulla, Elspeth Bradley, Jennifer Torr, Jarret Barnhill: Guía internacional para la prescripción de psicofármacos en el tratamiento de problemas de conducta de adultos con discapacidad intelectual World Psychiatry (Ed Esp) 7:3  Diciembre 2009. [Consulta:  05-12-2010]

Tan N. Doan, Nicholas G. Lennox, Miriam Taylor-Gomez & Robert S. Ware (2013) Medication use among Australian adults with intellectual disability in primary healthcare settings: A cross-sectional study, Journal of Intellectual and Developmental Disability, 38:2, 177-181.  Estudio de 117 personas con DI de 18 o más años, de todos los niveles, atendidas en servicios no residenciales. El IM fue de 1,54. El 35% recibía medicación psicotrópica (21% antipsicóticos, 20% antidepresivos, 7% ansiolíticos, 3% hipnóticos/sedantes y el 1% psicoestimulantes). El 26% tenía tratamiento con anticonvulsivos. Los autores consideran que las prescripciones en entorno comunitario podrían ser parecidas a las que se dan en servicios residenciales Obtienen las OR brutas y ajustadas para grupo de edad, sexo, nivel de DI, y presencia/ausencia de trastornos de conducta, patología psiquiátrica, epilepsia y Síndrome de Down. Las variables que incrementan la probabilidad de tomar medicación psicotrópica son, de mayor a menor, tener enfermedad mental, trastorno de conducta, más de 47 años, epilepsia, presentar SD y ser hombre. Por el contrario presentar DI severa/profunda es un factor de protección. Como curiosidad señalar que la variable tener SD manifiesta la Paradoja de Simpson: la OR cruda fue de 0,9 y la ajustada por el resto de variables de 1,5.

Torres, E: Prevalencia de acontecimientos adversos asociados a la psicofarmacoterapia en una población de sujetos con retraso mental. Trabajo fin de máster de biotecnología y bioingenieria. Instituto de Bioingeniería. Universidad Miguel Hernández. Julio de 2016. Muestra formada por 74 persona atendidas en entorno residencial, mayoritariamente con DI grave profunda ( 79,7%), IM de 2.08 y media de edad de 51,7 años. La prescripción de psicofármacos se daba en el 86,5% de la muestra, los antipsicóticos en el 60.8%, los anticomiciales en el 59,5%, los ansiolíticos/sedantes en el 23% y los antidepresivos en el 21,6%. La escala UKU manifestó que el 37.8% presentaba algún efecto adverso, el 23% presentaba algún efecto del grupo otros, el 21.6% de tipo psíquico, el 18.9% presentaba efectos del sistema autónomo y el 14,9% neurológicos. Estos datos permiten afirmar que la formación en la detección de efectos secundarios por parte del personal y el establecimiento de rutinas de valoración y seguimiento de tales efectos en las personas atendidas debería estar entre las prioridades de los los servicios que atienden a este colectivo.